Przyczyny koszmarów sennych

Z punktu widzenia medycyny snu koszmary senne są wariantem normy, a chorobą stają się wtedy, kiedy zaczynają zaburzać sen. Mają jednak swój numer w klasyfikacji chorób – F50. Pacjenci często mają problem z zaśnięciem, ponieważ boją się lęku, który towarzyszy im w nocy i przez to wpadają w bezsenność. Zadaję sobie zawsze pytanie, co powoduje lęk u pacjenta związany z koszmarami? Istnieją pewne treści uniwersalne: ucieczki, spadanie w przepaść, duszenie. Czasem lęki są związane z osobowością pacjenta. Perfekcjonista może śnić o tym, że spóźni się do pracy lub szkoły, nie zdążył czegoś zrobić lub zgubił się gdzieś. Jest to lęk związany z marzeniem sennym tożsamy z lękiem towarzyszącym na co dzień. Lęk towarzyszący koszmarom jest po części odbiciem naszego życia. Jeśli boję się spóźnienia, nagany za niewykonanie pracy czy złej oceny, właśnie to może mi się przyśnić. Są także sytuacje ekstremalne, które się ludziom nie przydarzają, aczkolwiek również odczarowując mit marzeń sennych można określić, że często towarzyszą temu czynniki zewnętrzne. Przykładem może być sen o piekielnych mękach w ogniu osoby, która zasnęła blisko grzejnika, przez co prawie zapaliło się ubranie. Sam miewałem sny o duszeniu się, kiedy byłem przeziębiony. Lęki mogą być także zupełnie nieracjonalne i nie dotyczące naszych doświadczeń np. spadanie w przepaść, ucieczki w rozmaitych okolicznościach. Nie ma jednej spójnej koncepcji, która to tłumaczy, natomiast wydaje się, że to może być rodzaj wizualizacji w marzeniach sennych różnych naszych lęków. Przykre, koszmarne sny mogą występować właściwie u każdego człowieka. Zgłaszalność koszmarów sennych jako dolegliwości rośnie z wiekiem i jest to od kilku procent ludzi młodych  do blisko 50 % w wieku podeszłym, co może wynikać z przybywania różnych negatywnych doświadczeń życiowych.

Zespół stresu pourazowego
W moim doświadczeniu jako psychiatry jest tylko właściwie jedna choroba tzw. zespół stresu pourazowego, kiedy koszmarne sny są głównym objawem tej choroby. Opisali ją Amerykanie na podstawie doświadczeń weteranów wojny wietnamskiej. Tę samą chorobę, tylko inaczej nazwaną, opisał Antoni Kępiński w latach powojennych. Dotyczyła ona osób, które były w obozach koncentracyjnych. Teraz po 50-60 latach wiemy już, że jeśli ludzie byli poddani ekstremalnym cierpieniom, ich życie było zagrożone, widzieli śmierć bliskich im osób, to wtedy jest to w taki sposób zachowane w pamięci, że człowiek wypiera to w ciągu dnia, by normalnie funkcjonować, ale koszmary wracają, kiedy zasypia. Same lub sprowokowane – pamiętam starszego pacjenta, który jako dziecko był w obozie koncentracyjnym, potem ułożył sobie życie, jednak jego żona zachorowałą na nowotwór i bardzo schudła i patrząc na przebieg choroby, wróciły wspomnienia sprzed 60 lat – widoku wychudzonych osób w obozie. Kiedy zaczęto hucznie obchodzić rocznicę Powstania Warszawskiego, do bardzo wielu mieszkańców miasta uczestniczących w nim wróciły przykre wspomnienia. Po wojnie radzili sobie z tym, wyparli, zapomnieli. Charakterystyczne jest to, że te osoby normalnie układają sobie życie, zakładają rodziny, pracują, jednak w późniejszych latach zdarza się, że nawet obejrzenie filmu, obchodzenie rocznicy czy spotkanie dawnego znajomego powoduje powracanie wspomnień. Kiedy trafia mi się podobny pacjent z zaburzeniami dotyczącymi odczucia zagrożenia życia, szukamy traumy sprzed kilkunastu czy kilkudziesięciu lat. Oprócz wspomnień wojennych mogą to być różnego rodzaju katastrofy. Istnieją grupy zrzeszające pacjentów doświadczających stresu pourazowego ujęte opieką. Kilkanaście lat temu był słynny pożar podczas koncertu w hali stoczni, kiedy część osób spłonęła, inni zostali stratowani. Ci, którzy przeżyli, byli poddani traumie. Takim przykładem mogą być także powodzie na Dolnym Śląsku, podczas których ludzie ginęli oraz wypadki samochodowe. Pamiętam 70-letniego pacjenta, zdrowego psychicznie, normalnie funkcjonującego, będącego na emeryturze już od 10 lat, przez całe życie zawodowe mającego eksponowane stanowiska. Szukaliśmy przyczyny jego koszmarów. Na którejś wizycie nagle przypomniał sobie, że na początku lat 50. jako młody chłopak został wcielony do wojska i w wyniku pewnej sytuacji został aresztowany i groził mu wyrok śmierci za jakieś wydumane szpiegostwo i w zasadzie, gdyby nie odwilż gomułkowska z 1956 roku, to pewnie by zginął. Przesiedział w celi śmierci rok lub dwa i nawet nie był w stanie powiedzieć, czy był torturowany. Tego typu wydarzenie sprawiło, że wcześniej zapomniane zdarzenia powróciły w koszmarach po kilkudziesięciu latach.

Kiedy koszmary senne są niepojącym objawem?
Z jednej strony jest to zjawisko bardzo powszechne, jednak samo w sobie nie świadczy o żadnej chorobie. Jeśli jest dokuczliwie i powoduje problemy ze snem, jest przyczyną bezsenności, wtedy należy się tym zająć. W najprostszej sytuacji, jeśli towarzyszą im zaburzenia lękowe (np. w przypadku młodych ludzi są one wyolbrzymiane), leczone są tak samo jak zaburzenia lękowe. Kiedy pacjent jest spokojniejszy, będzie miał mniej koszmarów sennych. Leczenie zaburzeń lękowych w tej chwili polega głównie na podawaniu leków z grupy leków przeciwdepresyjnych serotoninowych (SSRI). Zmniejszają one poziom lęku u pacjenta, a także skracają sen REM. Wiemy to na przykładzie depresji, której prawie zawsze towarzyszą zaburzenia snu pod postacią bezsenności. We wzorcu snu typowym dla depresji poza wczesnym budzeniem pojawia się też zmiana w obrębie snu REM, czyli zwiększenie aktywności i gęstości (ilości) snu REM. Tłumienie snu REM jest traktowane jako działanie przeciwdepresyjne. W przypadku pacjenta z koszmarami sennymi to działanie jest pozytywne. Sen REM z marzeniami sennymi zajmuje bowiem jedną czwartą nocy (20-25%). Kiedy pacjent bierze leki przeciwdepresyjne, ta ilośc spada do 5%, czyli marzenia senne wypełniają nie półtorej-dwie godziny, tylko piętnaście-dwadzieścia minut, co oznacza 5 razy mniej sytuacji, kiedy towarzyszyć im może strach. Koszmary senne mogą występować jako samodzielna choroba i tu mamy głównie zespół stresu pourazowego, mogą towarzyszyć naturalnym procesom życiowym, kiedy czegoś się boimy, mogą być odpowiedzią na bodźce traumatyczne w czasie snu lub objawem innej choroby np. zaburzeń lękowych.