Jakie są przyczyny bezsenności?

Co powoduje bezsenność?
Wiele badań naukowych i obserwacji klinicznych udowadnia, że ok. 80% przypadków bezsenności ma swoją przyczynę. Najczęściej są to różnorodne zaburzenia psychiczne, z których najczęściej wymieniane są zaburzenia lękowe, depresyjne i różne reakcje sytuacyjne. Na drugim miejscu są zaburzenia somatyczne. Często wymienia się także rożnego rodzaju niekorzystne czynniki społeczne związane z niewłaściwą higieną snu, czyli np. w sypialni jest za gorąco, duszno, przydarzają się przykre, stresujące sytuacje. Już na samym początku bezsenność powinna być traktowana jako objaw innej choroby, być może poważniejszej np. depresji. Lekarz ma obowiązek znaleźć tę chorobę. W przypadku chorób somatycznych można zrobić szereg badań, by sprawdzić czy pacjent nie ma nadczynności tarczycy czy innych dolegliwości fizycznych, które mogą zaburzać sen. Jeśli lekarz nie jest w stanie sam postawić rozpoznania, nie pomagają w tym najprostsze skale dostępne do dyspozycji lekarzy rodzinnych, to możemy skierować pacjenta do psychiatry, który potwierdzi, że mamy rzeczywiście do czynienia z zaburzeniami lękowymi czy depresyjnymi lub innymi zaburzeniami funkcji psychicznych. Jeśli już zdiagnozujemy zaburzenie i je leczymy, mamy nadzieję, że bezsenność ustanie po jego ustąpieniu. Ale życie pokazuje, że samoleczenie depresji czy nerwicy nie zwalnia z leczenia bezsenności i równolegle staramy się pacjentowi pomóc w tym, by nieco lepiej sypiał. Kiedy wiemy, że bezsenność jest objawem depresji, to wpływa na rokowanie, ponieważ z chwilą ustąpienia depresji bezsenność także zniknie.

Silny związek depresji z nieprzespanymi nocami
Większość źródeł naukowych wiąże współwystępowanie bezsenności z depresją. Depresja jest wtedy główną chorobą, a bezsenność jej objawem. Od ponad 20 lat opisuje się bezsenność w depresji – jest dość typowa, głównie polega nie na trudnościach w zasypianiu, a na wczesnym budzeniu się i trudności z ponownym zaśnięciem. Pacjent budzi się po kilku godzinach i nie może zasnąć oraz pozostaje w kiepskim nastroju. Jest to objaw na tyle charakterystyczny, że jeszcze kilkanaście lat temu rozpoznawano depresję w oparciu o ten typowy obraz snu, ale zależność jest dwukierunkowa – u pacjentów cierpiących na przewlekłą bezsenność jest wielokrotnie większe ryzyko wystąpienia depresji.

Różne postaci zaburzeń lękowych
Często bezsenności towarzyszą zaburzenia lękowe, nazywane potocznie nerwicowymi. W ostatnich latach zmieniła się nomenklatura – nerwic jako choroby nie ma, pozostał tytuł rozdziału – zaburzenia nerwicowe związane ze stresem i jego postacią somatyczną. Wszystkie dawne nerwice lękowe zostały podzielone na dwie duże grupy – zaburzenia lękowe w postaci czystej, które mają charakter uogólniony lub napadowy i fobie, czyli lęk wyzwalany jakimś bodźcem. Zaburzenia lękowe uogólnione to stale utrzymujący się podwyższony poziom lęku. Tego rodzaju zaburzenia są jedną z głównych przyczyn problemów z zasypianiem. Poczucie napięcia sprawia, że nie jest się w stanie zasnąć. Druga postać to lęk napadowy – występujący raz na jakiś czas nagły, bardzo silny napad lęku panicznego, kiedy człowiek wpada w panikę i ma wrażenie, że za chwilę umrze albo zwariuje. Zdarza się nawet, że tacy pacjenci dzwonią po pogotowie, ponieważ mają wrażenie, że zaraz dostaną zawału, udaru albo dzieje się coś poważnego. Napady lęku mogą występować w dzień lub w nocy albo tylko w nocy.

Mam dużą grupę pacjentów, którzy mają nocną postać lęków i nagle budzą się w nocy z kołataniem serca, uczuciem duszności, całym kompleksem objawów lękowych oraz poczuciem, że zaraz coś się stanie. Jest to oczywista przyczyna bezsenności. Napad leku występuje w zasadzie bez żadnego powodu u człowieka kompletnie zdrowego. Przez kilkadziesiąt lat zajmowania się pacjentami z lękiem zaobserwowano, że jednak każdy z kolejnych napadów lęku powoduje zwiększenie gotowości do kolejnego lęku. Są to przyczyny fizjologiczne i psychologiczne – między napadami niepokój przed kolejnym atakiem wzrasta. Jest nawet takie pojęcie psychologiczne: lęku przed lękiem. Czasem jest tak, że pacjent ma objawy lęku, mimo, że jeszcze nie ma napadu, ponieważ boi się, że on może wystąpić. Jest to istotniejszy problem niż sam napad lęku, ponieważ jest trudny do wyleczenia. Sam napad lęku jest niegroźny i kiedy się kończy, człowiek jest kompletnie zdrowy. Sam moment tkwienia w lęku panicznym jest tak ciężkim doświadczeniem, że pacjent na wszelki wypadek nie wychodzi z domu, żeby nie mieć napadu lęku albo boi się kłaść spać, bo boi się, że kolejnej nocy obudzi się z poczuciem, że ktoś go dusi i za chwilę może umrzeć. Napady lęku mogą być przyczyną bezsenności i w zasadzie prawie zawsze jest tak, że jeżeli pacjent ma jakieś zaburzenia lękowe, uogólnione lub napadowe, towarzyszy temu bezsenność stała lub okresowa (co zależy od poziomu lęku). Tak jak w przypadku depresji – jeśli tych zaburzeń lękowych nie wyleczymy, wtedy ciężko będzie sobie poradzić z bezsennością.

Fobie a bezsenność
Istnieje również trzeci rodzaj lęku pod postacią fobii. Pojawia się albo napadowo, ale w sytuacji ekspozycji na czynnik wywołujący lęk, przykładowo u kobiet może to być lęk przed myszami, pająkami, wężami czy też lęk przed wizytą u lekarza. Wśród moich wrażliwych czy znerwicowanych pacjentów mam mnóstwo osób, u których już sama wizyta u mnie powoduje duże napięcie i lęk, czego skutkiem jest nieprzespana noc i to jest pewnego rodzaju paradoks – bezsenność wywołana wizytą w poradni leczenia zaburzeń snu. Najważniejszą postacią fobii mającą swój oddzielny numer w klasyfikacji chorób jest tzw. fobia społeczna. Jest to lęk, który się pojawia w sytuacji konfrontacji społecznej, w której np. człowiek może zostać źle oceniony. Może się wiązać z publicznym wystąpieniem – dziecka na akademii czy później pracownika podczas prezentacji. Lęk ten nazywa się potocznie również tremą. Definicja fobii społecznej w tej chwili poszerzyła się także o inne sytuacje (nie tylko wystąpienia publiczne): rozmowy o pracę czy zdawanie egzaminu, a nawet rozmowę towarzyską, w której ma się obawy, podczas której ktoś może o mnie coś źle pomyśleć. Fobia społeczna nie ma to bezpośredniego związku z bezsennością, ale nie zmienia to faktu, że fobie sprawiają, że lęk często się pojawia. Zaczyna się to w dzieciństwie, kiedy np. w szkole dziecko boi się określonego nauczyciela i z tego powodu mogą pojawić się problemy ze snem czy różnego rodzaju bóle. U dzieci najczęstszym objawem lęku są objawy somatyczne w postaci bólu brzucha,  bólu głowy czy właśnie bezsenności.

Lęk przed bezsennością
Lęk towarzyszy bezsenności prawie od początku. Z nie do końca znanych nam powodów jest tak, że jeśli człowiek w nocy nie śpi, poziom jego lęku narasta. Jeśli pacjent ma doświadczenie kilku lub kilkunastu nieprzespanych nocy to czasem już po kilku nocach z jakiegoś powodu (np. hałas, remont w mieszkaniu, chrapiący partner) odczuwa się wieczorem lęk przed tym, czy uda się zasnąć, jak uda się poradzić sobie później w pracy. Zjawisko to zostało nazwane lękiem przed bezsennością i powszechnie występuje w przypadku bezsenności, zwłaszcza przewlekłej. Granice między bezsennością krótkotrwałą a przewlekłą są płynne, kiedyś się uważało, że to miesiąc, maksymalnie trzy miesiące. Tak naprawdę tą granicą jest pojawienie się lęku przed bezsennością. Jeśli człowiek okresowo gorzej sypia z jakiegoś powodu, jest to bezsenność przygodna wywołana czynnikami zewnętrznymi. W sytuacji, kiedy zaczynamy się wieczorem zastanawiać, jak będziemy spać albo boimy się tego, czy w nocy zaśniemy, to można powiedzieć, że mamy bezsenność utrwaloną, czyli przewlekłą. Te okresy, czyli miesiąc, dwa lub trzy – wiązały się z naszymi obserwacjami. Żeby ten lęk powstał i się rozwinął, potrzeba trochę czasu. Jest to jednak kwestia indywidualna. Miewałem pacjentów, którzy po trzech, czterech nieprzespanych nocach już wieczorami wpadali w panikę, jak będzie wyglądała następna. Inni byli na tyle cierpliwi, że dopiero po pół roku ten element zaczął się u nich rozwijać. Jeśli pacjent trafi do lekarza zbyt późno, to może mieć już bezsenność przewlekłą i rozwinięty lęk przed nią, który jest bardzo dokuczliwy i szkodliwy dla pacjenta i sam w sobie staje się przyczyną bezsenności.

Reasumując, bezsenność często zaczyna się od jakiejś przyczyny, albo bardzo banalnej – prostej stresującej sytuacji albo bardziej skomplikowane jak depresja czy zaburzenia lękowe. Po kilku tygodniach trwania bezsenności staje się ona samoistna, ponieważ rozwija się lęk przed bezsennością oraz różne inne nieprawidłowe zachowania, które go również utrwalają bezsenność.

Do poradni zaburzeń snu najczęściej trafiają pacjenci chorujący na bezsenność od kilku miesięcy lub nawet lat. Prawie zawsze stwierdzany u nich lęk przed bezsennością jest tak silny, że to on wymaga leczenia sam w sobie. Jeśli wcześniej całkiem zdrowy pacjent przestał sypiać nawet z banalnego powodu, to po kilkunastu tygodniach bezsenności ma on wyraźne zaburzenia lękowe, które pojawiają się głównie w nocy – coś w rodzaju fobii, dlatego kilkakrotnie użyłem już pojęcia fobii sennej czy nocnej, powszechnie nazywanej lękiem przed bezsennością, często bywa na tyle silny, że wymaga leczenia jak typowe zaburzenia lękowe. Z jednej strony skupiamy się na tym lęku i w ramach terapii poznawczej uczymy pacjenta, jak sobie z nim radzić i co robić, by się nie pojawiał. Czasami trzeba użyć leków przeciwlękowych, by pacjentowi ten lęk przed bezsennością zmniejszyć lub by zupełnie przestał bać się nieprzespanych nocy, które ma w pamięci.